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Schritt 1 von 4 - ANGABEN ZURZU BETREUENDEN PERSON
25%
1. ANGABEN ZURZU BETREUENDEN PERSON:
Vorname:
Name:
Geburtsdatum:
Datumsformat:TT Bindestrich MM Bindestrich JJJJ
Alter:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Ort::
Große:
Gewicht:
Pflegestufe:
beantragt
kein
1
2
3
4
5
6
7
Leben weitere Personen im zugehörigen Haushalt: z. B. Ehemann/Ehefrau, Angehörige:
Ja
Nein
Vorname:
Name:
Alter:
Falls ja, muss eine dieser Person ebenfalls betreut werden:
Ja
Nein
Pflegestufe:
beantragt
kein
1
2
3
4
5
6
7
2.GESUNDHEITSZUSTAND DERZU BETREUENDEN PERSON:
Wie ist die Mobilität der zu betreuenden Person:
uneingeschränkte Mobilität
rollstuhlfähig
leicht gehbehindert
bettlägerig
rollatorfähig
Wie ist der geistige Zustand der zu betreuenden Person:
klar
teilnahmslos
apathisch
verwirrt
aggressiv
Welche Krankheiten liegen vor:
Dauerkatheder
Asthma
Allergien
Diabetes
Dekubitus
Demenz
Herz-Kreislauferkrankung
Osteoporose
Rheuma
Stoma
Alzheimer
Schlaganfall
Parkinson
Multiple Sklerose
Krebserkrankungen
sonstiges:
sonstiges:
Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten::
Ja
Nein
Falls ja, welche:
Charakterisieren Sie bitte die zu betreuende Person in folgenden Bereichen:
Körperpflege:
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Baden/ Duschen:
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
An-/ Auskleiden:
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Essen/ Trinken:
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Kontinenz:
kontrolliert
Harninkontinenz
inkontinent
Schluckstörungen:
keine
hat Störungen
PEG Sonde
Diät:
keine
ja, welche:
Ein-/ Durchschlafen:
keine Probleme
Schlaf-/ Wachrhythmus gestört
Wie oft pro Nacht benötigt der Patient Hilfe:
nei
1 mal
2-3 mal
mehr als 3mal
Beschreiben Sie bitte in Stichpunkten Wesen und Charakter des Patienten:
(Hobbys, Tagesablauf, Rituale, Sonstiges, Individuelle Hilfestellung)
3. ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRAFT / RAHMENBEDINGUNGEN:
Geschlecht:
Frau
Mann
egal
Sprachkenntnisse:
sehr gut
gut
befriedigend
Führerschein:
ja, sehr wichtig
egal
Nichtraucherin:
ja, sehr wichtig
egal
Welche besonderen Erwartungen stellen Sie an die Betreuungskraft:
(Charakter, Eigenschaften, Körperliche Belastbarkeit)
Rahmenbedingungen:
Großstadt
Kleinstadt
Ländlich
Wohnsituation:
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Wohnung
Einkaufsmoglichkeiten:
Ja
Nein
Zimmer für Betreuungskraft:
Ja
Nein
Internetzugang:
Ja
Nein
Anmerkungen:
Freizeit:
2 Std./Tag
1 Tag/Woche
nach Absprache
Voraussichtliche Dauer der Betreuung:
1 _2 Monate
3 Monate und länger
Geplanter Beginn der Betreuung:
Haustiere:
keine
ja, welche:
4. INFORMATIONEN ZUM ANSPRECHPARTNER:
Vorname:
Name:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
Zustimmung
*
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